JURUSAN/PROG. KEAHLIAN

Pilihlah Jurusan/Program Keahlian yang akan diambil

NAMA

Tuliskan nama lengkap Anda

NISN

Tulislah NISN Anda

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

Isilah tempat lahir (kabupaten/kota), tanggal lahir Anda. Pisahkan dengan tanda koma (,)

JENIS KELAMIN

Pilihlah jenis kelamin Anda

AGAMA

Pilihlah agama Anda

ALAMAT

Tuliskan alamat tinggal Anda saat ini

ALAMAT

Tulislah alamat asal Anda

NAMA AYAH

Tulislah nama ayah Anda

NAMA IBU

Tulislah nama ibu Anda

ALAMAT ORANG TUA

tulislah alamat orang tua Anda

PEKERJAAN ORANG TUA

Pilihlah pekerjaan orang tua Anda

NAMA WALI

Isilah nama wali jika Anda tinggal bersama wali

PEKERJAAN WALI

Pilihlah pekerjaan wali Anda

ALAMAT WALI

Tulislah alamat wali Anda

ASAL SEKOLAH dan ALAMAT

Tulislah asal sekolah Anda dan alamatnya

STATUS SEKOLAH

Pilihlah status sekolah Anda

NILAI BAHASA INDONESIA

Tulislah nilai UN Bahasa Indonesia

NILAI BAHASA INGGRIS

Tulislah nilai UN Bahasa Inggris

NILAI MATEMATIKA

Tulislah nilai UN Matematika

NILAI IPA

Tuliskan nilai UN IPA

JUMLAH NILAI UN

Tuliskan jumlah nilai UN Anda

JUMLAH NILAI PAKET

Khusus untuk Anda yang mengikuti Kejar Paket

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

Tuliskan prestasi yang pernah Anda raih

HARI,TANGGAL SEKARANG

Tulislah hari dan tanggal Anda mendaftar secara online

KETERANGAN

Kode Rahasia
Masukkan hasil penjumlahan dari 0+4+2